普悠玛列车18死事故调查结果公布:一连串防护失效酿祸

2018年11月27日 09:03:00来源:中国台湾网

10月21日,普悠玛列车发生翻覆意外,18人死亡。(图片来源:台湾“中时电子报”)

  中国台湾网11月27日讯  据台湾《中国时报》报道,台当局“行政院”普悠玛调查小组昨(26日)公布造成18死重大事故调查结果。召集人吴泽成表示,事故直接原因是弯道超速,间接原因则是综合性的。调查结果也直指,多层面问题或异常“凑巧同时穿过每一道防护措施漏洞”,只要任一环节能有效处置,事故就不会发生。后续调查小组并将于两周内提出改善对策。

  对此,台铁产业工会指出,10月23、24、29日官方发出的调查新闻稿多将矛头指向司机员超速、擅自关闭ATP(列车自动保护系统)等原因,如今才愿意正视是台铁制度问题,感慨表示“制度问题早该重视,不应等到选举输了才不得不检讨”。

  台当局“行政院长”赖清德今赴“立院”进行普悠玛事故项目报告。调查小组报告指出,事故原因依“起司理论”,可分为组织、设备、程序、人员及环境5种层面。

  调查小组说,5层面中的环境因素是列车进入多弯道路段;人员因素为速度把手置于时速140公里段位,于列车行进中持续通联及尝试排除异常状况;程序因素为相关人员采取的运转决策及应变处置作为,并未排除异常状况;设备因素是主风泵异常,列车未超速,但ATP系统被隔离,ATP远端监视未连线,也未发出告警讯息;组织因素则为安全管理制度不完善,主风泵过去即曾发生异常但未真正找出原因并予修复,且司机员管理未落实。

  对于事故直接及间接原因,铁道局副局长杨正君表示,直接原因是车速超过曲线弯道物理上能容忍的过弯速限。至于当下为何超过曲线倾覆临界速度,背后则有间接原因,包括司机员一直在处理故障,主风泵异常,ATP被隔离,远端监视又无法告警,一连串防护关卡一一失效,导致车速超过弯道允许速限。

  台铁局长胡湘麟感叹,“起司理论”将原因分成5大类,综合起来,这也是后续异常排除的有效方向,“当时若能有效处置,今天就不会有事故发生”。

  调查小组并提及,在翻车前依据TCMS(列车行车纪录器)纪录内容,列车在出轨前6公里,时速都高达139~142公里,完全没有任何刹车动作纪录。另外,对于司机尤振仲表示,数位速度表显示异常,与实车速不符,调查结果则为速度表经拆卸测试并无功能异常。

  调查也显示,在事发前最后关2分09秒的通联中显示,司机一直在进行通联及故障排除,调查小组召集人吴泽成说,在列车通过武荖溪桥也就是弯道前,一般驾驶员都会减速,尤振仲先前行经该路段时也有降速,但在事发时并未降速,未降速的原因是否正忙于通联,留给检方侦办。(中国台湾网 李宁)

[责任编辑:李宁]

相关内容

京ICP备13026587号 京ICP证130248号京公网安备110102003391网络传播视听节目许可证0107219号

关于我们|本网动态|转载申请|联系我们|版权声明|法律顾问|违法和不良信息举报电话:86-10-53610172

网站地图